وقتی حادثهای تحت پوشش بیمه اتفاق میافتد، انتظار طبیعی بیمهگذار این است که شرکت بیمه مطابق تعهدات خود خسارت را پرداخت کند. اما گاهی شرکت بیمه از پرداخت خسارت خودداری میکند، مبلغ خسارت را کمتر از میزان واقعی اعلام میکند یا پرداخت خسارت را به تأخیر میاندازد.
در چنین شرایطی، بیمهگذار یا زیاندیده نباید صرفاً به پاسخ شفاهی شرکت بیمه اکتفا کند؛ بلکه میتواند با توجه به نوع بیمه و علت عدم پرداخت، موضوع را از مسیرهای قانونی پیگیری کند.
آیا شرکت بیمه میتواند از پرداخت خسارت خودداری کند؟
بله، اما صرف اعلام شرکت بیمه مبنی بر عدم پرداخت خسارت، بهمعنای قانونی بودن آن نیست.
شرکت بیمه باید بر اساس قرارداد بیمه، شرایط بیمهنامه و مقررات قانونی عمل کند.
برای مثال، اگر حادثهای تحت پوشش بیمهنامه باشد و استثنای قانونی یا قراردادی برای آن وجود نداشته باشد، شرکت بیمه نمیتواند صرفاً با یک پاسخ کلی از انجام تعهد خودداری کند.
بنابراین اولین قدم این است که مشخص شود دلیل شرکت بیمه برای رد خسارت چیست.
اگر شرکت بیمه خسارت را رد کند، چه کار کنیم؟
بهتر است ابتدا از شرکت بیمه بخواهید علت رد خسارت یا میزان خسارت تعیینشده را بهصورت مکتوب اعلام کند.
این موضوع اهمیت زیادی دارد؛ زیرا ممکن است اختلاف درباره یکی از موارد زیر باشد:
تحت پوشش نبودن حادثه؛
وجود استثنا در بیمهنامه؛
ناقص بودن مدارک؛
اعلام دیرهنگام خسارت؛
اختلاف درباره میزان خسارت؛
تشخیص شرکت بیمه مبنی بر تقصیر یا تخلف بیمهگذار؛
یا اختلاف درباره شرایط قرارداد.
پس از مشخص شدن علت، میتوان برای اعتراض و پیگیری قانونی اقدام کرد.
اعتراض به مبلغ خسارت بیمه
گاهی شرکت بیمه اصل مسئولیت خود را قبول میکند، اما مبلغ خسارتی که تعیین کرده کمتر از خسارت واقعی است.
برای مثال، خودرویی در یک تصادف دچار خسارت جدی شده و کارشناس بیمه مبلغ ۲۰۰ میلیون تومان خسارت تعیین میکند، در حالی که مالک معتقد است هزینه واقعی تعمیر یا خسارت وارده ۳۰۰ میلیون تومان است.
در این شرایط، اختلاف درباره اصل پرداخت خسارت نیست؛ بلکه درباره میزان خسارت است.
در چنین مواردی، بیمهگذار میتواند نسبت به ارزیابی انجامشده اعتراض کند و حسب مورد، از سازوکارهای پیشبینیشده در مقررات بیمه یا مراجع حل اختلاف استفاده کند.
در بیمه شخص ثالث چه مقرراتی وجود دارد؟
در بیمه شخص ثالث، قانون بیمه اجباری خسارات واردشده به شخص ثالث در اثر حوادث ناشی از وسایل نقلیه مقررات ویژهای برای پرداخت خسارت پیشبینی کرده است.
برای نمونه، ماده ۳۰ این قانون درباره پرداخت خسارت زیاندیده و نحوه اقدام شرکت بیمه مقررات مشخصی دارد.
همچنین ماده ۳۹ قانون مذکور، در خصوص ارزیابی خسارت مالی و نحوه اعتراض به میزان خسارت، مقرراتی را پیشبینی کرده است.
بنابراین اگر اختلاف مربوط به خسارت ناشی از تصادف رانندگی باشد، باید علاوه بر مقررات عمومی بیمه، قانون بیمه شخص ثالث نیز بررسی شود.
اگر شرکت بیمه بدون دلیل خسارت را پرداخت نکند چه کنیم؟
اگر پس از ارائه مدارک و پیگیری از شرکت بیمه، خسارت بدون دلیل موجه پرداخت نشود، بیمهگذار میتواند موضوع را از طریق مراجع نظارتی و مراجع قضایی صالح پیگیری کند.
در عمل، بهتر است پیش از طرح دعوا:
مدارک بیمهنامه را جمعآوری کنید.
گزارش حادثه و مدارک مربوط به خسارت را تهیه کنید.
نظر کارشناسی شرکت بیمه را دریافت کنید.
اعتراض خود را بهصورت مکتوب ثبت کنید.
در صورت عدم حل اختلاف، موضوع را از طریق مرجع صالح پیگیری کنید.
این اقدامات باعث میشود در صورت طرح دعوا، مستندات کافی برای اثبات ادعا وجود داشته باشد.
آیا میتوان از شرکت بیمه شکایت کرد؟
بله.
اگر شرکت بیمه برخلاف تعهدات قانونی یا قراردادی خود از پرداخت خسارت خودداری کند، امکان پیگیری موضوع وجود دارد.
با توجه به نوع بیمه و ماهیت اختلاف، ممکن است موضوع از طریق بیمه مرکزی، مراجع حل اختلاف یا دادگاه صالح پیگیری شود.
نکته مهم این است که شکایت از شرکت بیمه با مطالبه خسارت از شرکت بیمه دو موضوع متفاوت هستند.
مرجع نظارتی میتواند نسبت به عملکرد شرکت بیمه رسیدگی کند، اما برای مطالبه حقوق مالی، بسته به شرایط پرونده، ممکن است مراجعه به مرجع قضایی نیز ضرورت داشته باشد.
آیا برای شکایت از بیمه باید حتماً وکیل گرفت؟
الزامی نیست؛ اما در پروندههایی که مبلغ خسارت بالا است یا درباره تفسیر بیمهنامه، استثنائات، تقصیر بیمهگذار یا میزان خسارت اختلاف جدی وجود دارد، استفاده از مشاوره حقوقی میتواند از اشتباه در انتخاب مسیر قانونی جلوگیری کند.
بهخصوص در پروندههایی که شرکت بیمه به یک بند از بیمهنامه برای رد خسارت استناد میکند، باید مشخص شود که شرط مورد استناد واقعاً قابل اعمال است یا خیر.
اگر شرکت بیمه خسارت را کمتر از میزان واقعی پرداخت کند چه میشود؟
پرداخت بخشی از خسارت لزوماً به معنای پایان اختلاف نیست.
اگر بیمهگذار معتقد باشد مبلغ پرداختشده کمتر از میزان خسارت واقعی است، باید ابتدا مشخص شود:
مبنای محاسبه شرکت بیمه چه بوده است؟
سپس میتوان نسبت به ارزیابی خسارت اعتراض کرد و در صورت باقی ماندن اختلاف، موضوع را از طریق مرجع صالح پیگیری کرد.
در چنین پروندههایی، گزارش کارشناسی و اسناد مربوط به میزان واقعی خسارت اهمیت زیادی دارند.
مدارک لازم برای پیگیری خسارت بیمه
بسته به نوع بیمه، مدارک متفاوت است؛ اما معمولاً این موارد اهمیت دارند:
اصل یا تصویر بیمهنامه؛
مدارک هویتی بیمهگذار یا زیاندیده؛
گزارش حادثه؛
گزارش پلیس در صورت وجود؛
گزارش کارشناسی؛
تصاویر و مستندات خسارت؛
فاکتورهای تعمیر یا هزینههای انجامشده؛
مکاتبات با شرکت بیمه؛
نامه یا پاسخ شرکت بیمه درباره رد یا کاهش خسارت.
هرچه مستندات دقیقتر باشد، اثبات میزان و منشأ خسارت آسانتر خواهد بود.
نکته مهم درباره بیمه شخص ثالث
در بیمه شخص ثالث، شرایط با بسیاری از بیمههای دیگر متفاوت است؛ زیرا قانون برای حمایت از زیاندیده مقررات خاصی در نظر گرفته است.
بنابراین اگر شرکت بیمه در یک تصادف از پرداخت خسارت خودداری کرده یا مبلغ خسارت را کمتر از میزان قانونی تعیین کرده باشد، باید موضوع بر اساس قانون بیمه اجباری شخص ثالث بررسی شود و نمیتوان صرفاً به شرایط عمومی سایر بیمهنامهها استناد کرد.
جمعبندی
اگر شرکت بیمه خسارت را پرداخت نکند، اولین اقدام این است که علت عدم پرداخت یا میزان خسارت تعیینشده را بهصورت رسمی و مکتوب دریافت کنید.
سپس با بررسی بیمهنامه، شرایط قرارداد و مقررات قانونی مشخص میشود که آیا اقدام شرکت بیمه موجه بوده است یا خیر.
در صورت وجود اختلاف، بسته به نوع بیمه و موضوع پرونده، امکان اعتراض، پیگیری از مراجع نظارتی و در نهایت مطالبه خسارت از طریق مرجع قضایی صالح وجود دارد.
در بیمههای مختلف نیز مقررات یکسان نیست؛ برای مثال، بیمه شخص ثالث دارای قانون خاص و مقررات ویژهای درباره پرداخت و ارزیابی خسارت است.
بنابراین اگر شرکت بیمه خسارت شما را رد کرده یا مبلغی کمتر از میزان واقعی پیشنهاد داده است، بهتر است پیش از امضای هرگونه رضایتنامه یا تسویهحساب، مبنای قانونی و قراردادی تصمیم شرکت بیمه بررسی شود.
سوالات متداول
آیا میتوان به رد خسارت توسط شرکت بیمه اعتراض کرد؟
بله. بسته به نوع بیمه و علت رد خسارت، امکان اعتراض و پیگیری از مسیرهای قانونی وجود دارد.
اگر شرکت بیمه مبلغ خسارت را کمتر تعیین کند چه کنیم؟
میتوان نسبت به ارزیابی خسارت اعتراض کرد و در صورت حل نشدن اختلاف، از مراجع صالح پیگیری کرد.
آیا شرکت بیمه میتواند هر خسارتی را پرداخت نکند؟
خیر. عدم پرداخت باید مبتنی بر مقررات قانونی یا شرایط معتبر بیمهنامه باشد.
آیا قبل از شکایت از بیمه باید به شرکت بیمه اعتراض کنیم؟
بهتر است ابتدا اعتراض و مطالبه خود را بهصورت رسمی به شرکت بیمه اعلام کنید و مستندات آن را حفظ کنید؛ سپس با توجه به نوع پرونده، مسیر مناسب برای پیگیری انتخاب شود.
